Le cancer du sein, l’interview du Dr Nadine DOHOLLOU

Une arme biologique pour affiner la décision thérapeutique

Prescrire des chimiothérapies à bon escient dans le cancer du sein localisé est l’objectif des tests génomiques. Le Dr Dohollou, cancérologue à Bordeaux, et les Prs Gligorov et André, cancérologues à Paris et Villejuif, en expliquent les enjeux à travers les résultats de l’étude TAILOR x.

Quand les chimiothérapies sont-elles utilisées dans le cancer du sein localisé ?
Les cancers localisés avec récepteurs hormonaux positifs, HER-2 négatif, sans atteinte ganglionnaire représentent plus de la moitié des cancers du sein. Après les avoir traités systématiquement par chimiothérapie jusque dans les années 2000, les nouvelles thérapeutiques et une meilleure connaissance de la biologie ont permis d’éviter d’en prescrire à des femmes qui n’en tiraient aucun bénéfice, tout en subissant leurs impacts dévastateurs, personnels et économiques.
L’objectif est de prescrire une chimiothérapie uniquement s’il existe un réel bénéfice. Identifier les femmes à haut ou bas risques est sans difficulté.
La problématique est plus complexe en cas de risque intermédiaire.

Quel est le rôle des tests génomiques ?
« C’est dans cette zone grise du risque intermédiaire que le test d’expression génique apporte des éléments permettant d’affiner la stratégie thérapeutique », explique le Dr Dohollou, qui indique également que « malgré tous les tests, il existera toujours une zone grise. C’est dans ces cas, précisément, que la discussion avec la patiente et la décision partagée prennent tout leur sens ». Pour le Pr Gligorov, « en pratique, une des grandes difficultés est d’identifier les patientes qui bénéficient de ces tests ». Pourtant, les tests génomiques peuvent jouer un rôle dans l’accès aux soins. « Leur reproductibilité garantit leur fiabilité, à l’inverse de certaines analyses anatomopathologiques centre-dépendantes. Ce qui creuse les inégalités », explique le Pr André.

Quel éclairage l’étude TAILOR x apporte-t-elle sur Oncotype DX® ?
Contrairement aux autres tests, Oncotype DX® est pronostique et prédictif, il évalue le risque de rechute et le bénéfice de la chimiothérapie. Comment ? Grâce à un algorithme basé sur 21 gènes dont l’analyse permet d’obtenir un score. De 0 à 18, aucun bénéfice de la chimiothérapie n’est identifié. Au-delà de 30, les femmes ont un risque de récidive important et tireront bénéfice d’une  chimiothérapie. De 18 à 30, les caractères anatomo-cliniques doivent être considérés. Ces dernières bornes ont été réévaluées par l’équipe de recherche académique de TAILOR x, les faisant passer de 11 à 25. Près de 6 700 femmes sur les 10 000 incluses présentaient un score dans cet intervalle ; 50 % ont reçu une hormonothérapie et 50 % une hormonothérapie associée à une chimiothérapie.
Chez 70 % de ces femmes, la chimiothérapie n’apportait globalement pas de bénéfice, sauf pour certaines patientes de moins de 50 ans pour qui la vigilance est de mise. « C’est un des principaux enseignements de l’étude », indique le Dr Dohollou.TAILOR x entérine le rôle d’Oncotype D X® et accélère l’évolution des pratiques, notamment dans des pays utilisant ces tests, comme la France.

Quels sont les enjeux financiers et organisationnels ?
« Si des pays ont ajouté les tests génomiques à leurs recommandations et à la liste des tests remboursés, nous n’avons pas encore ce type de “guidelines” en France, où ces tests sont pris en charge via l’enveloppe de référentiel des actes innovants hors nomenclature », indiquent collégialement les trois experts, pour qui « il est aujourd’hui temps de trouver un nouveau modèle en passant du soutien au financement de l’innovation ». Cette future évolution interroge le choix du test, en fonction de leurs contraintes et avantages. Oncotype DX et MammaPrint, les seuls avec des données prospectives, ont une analyse centralisée, contrairement aux deux autres tests réalisés dans les plateformes de génomique. « L’idéal serait de permettre de décentraliser la réalisation de ces tests pour les utiliser plus facilement », explique le Pr Gligorov. « Un point qui pose la question plus globale de l’accès à la médecine de précision », conclut le Pr André.

Propos recueillis par Gézabelle Hauray •
Le Pr Gligorov déclare avoir participé à des études cliniques et à des réunions d’experts financées par les laboratoires Roche et GenomicHealth, dont certains traitements ou outils diagnostiques sont évoqués ci-dessus.