Demande de dossier médical
Pour faire une demande de dossier médical auprès de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, merci de suivre les instructions ci-dessous.
-
Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et des établissements de santé (…)
Article L11117 du code de la santé publique
Comment faire ma demande ?
Le droit d’accès s’exerce par demande adressée au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux) ou à la direction de l’établissement.
La demande est faite par courriel ou par lettre recommandée avec accusé de réception accompagnée d’une copie de la pièce d’identité de la personne concernée ou du livret de famille lorsque la demande est faite par les parents ou du jugement instaurant la mesure de protection si la personne concernée est un majeur protégé.
Où faire ma demande ?
La demande de votre dossier médical devra être adressée :
- Soit par courrier à l'attention de la "Direction de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine " à l'adresse suivante : 33 Rue du Docteur Finlay, 33300 BORDEAUX
- Soit par mail à l'adresse suivante : dossiermed.pbna@gbna-sante.fr
Les délais pour le traitement de ma demande
Les informations sollicitées sont mises à votre disposition après un délai légal de réflexion de 48h. Elles vous seront envoyées sous 8 jours à compter de la réception de votre demande complète. Ce délai peut être porté à deux mois si le dossier date de plus de cinq ans.
Votre dossier médical est conservé pendant vingt ans à compter de la date de votre dernier séjour ou de votre dernière consultation externe (sauf pathologies particulières dont les délais sont réglementés).
Modèles de lettre selon votre besoin
Demander l'accès à son dossier médical personnel
Pièce jointe :
- une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
-
Modèle - Dossier personnel
pdf - 129 Ko
Demander l'accès au dossier médical en tant que titulaire de l'autorité parentale ou tuteur/curateur d'un majeur protégé
Pièces jointes :
- une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
- une photocopie du livret de famille ou du jugement de tutelle/curatelle
-
Modèle - Représentant légal
pdf - 262.72 Ko
Demander l'accès au dossier médical en tant qu'ayant droit d'une personne décédée
Pièces jointes :
- une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
- une photocopie du livret de famille et/ou du certificat d’hérédité et/ou de l’extrait de naissance et/ou de l’acte de notoriété
-
Modèle - Ayant droit
pdf - 262.72 Ko